શું આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયોનું વેચાણ કરે છે? સંખ્યાઓ પાછળનું સત્ય
હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો ઘણીવાર પ્રભાવશાળી દેખાય છે પરંતુ ચૂકવણી, વિલંબ અને કપાતપાત્રો વિશે મહત્વપૂર્ણ વિગતો છુપાવે છે. આ વિશેષ અહેવાલમાં, અમે પૉલિસી ધારકો માટે સંખ્યાઓનો ખરેખર અર્થ શું છે તે સમજાવીએ છીએ.
ભારતમાં મોટાભાગની આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો પ્રકાશિત કરે છે જે પ્રથમ નજરમાં આશ્વાસન આપનારો લાગે છે. 90% થી ઉપરના આંકડા દર્શાવે છે કે દાવાઓનું સમાધાન સરળતાથી થાય છે અને પોલિસીધારકોને ચિંતા કરવાની કોઈ જરૂર નથી. પરંતુ એકવાર તમે સમજો કે આ દાવાઓની ગણતરી કેવી રીતે કરવામાં આવે છે તે ચિત્ર બદલાય છે.
જો ચુકવણી નાની હોય અથવા પ્રક્રિયા લાંબી અને નિરાશાજનક હોય તો પણ સમાધાન તરીકે દાવો દાખલ કરી શકાય છે. સંખ્યાઓ અને અનુભવ વચ્ચેનો તફાવત એક સરળ પ્રશ્ન ઉભો કરે છે: શું દાવાની પતાવટનો ગુણોત્તર વાસ્તવિક વાર્તાને પ્રતિબિંબિત કરે છે, અથવા ફક્ત તે ભાગ જે સારો લાગે છે?
ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો આપેલ વર્ષમાં વીમાદાતા દ્વારા પતાવટ કરાયેલા દાવાની ટકાવારી દર્શાવે છે. જો કોઈ કંપની 10,000 દાવા મેળવે છે અને 9,500 માટે કોઈપણ રકમ ચૂકવે છે, તો ગુણોત્તર 95% બને છે.
મેટ્રિક સમજવામાં સરળ છે, તેથી જ ગ્રાહકો તેના પર ખૂબ વિશ્વાસ કરે છે. પરંતુ આ સરળતા તે વિગતોને છુપાવે છે જે મહત્વપૂર્ણ છે. તે પ્રતિબિંબિત કરતું નથી કે ખરેખર કેટલો દાવો ચૂકવવામાં આવ્યો હતો, તે કેટલા સમયથી બાકી રહ્યો હતો, કેટલા દસ્તાવેજોની માંગણી કરવામાં આવી હતી અથવા કેટલી રકમ કાપવામાં આવી હતી.
સ્થાયી દાવો શું ગણવામાં આવે છે?
આંશિક રીતે ચૂકવેલ દાવો અને સંપૂર્ણ ચૂકવેલ દાવો સમાન ગણવામાં આવે છે. બે દિવસમાં ફાઇનલ થયેલો દાવો અને છ અઠવાડિયા કે એક વર્ષ સુધી ખેંચાયેલા દાવાને સમાન ગણવામાં આવે છે. શીર્ષક નંબરમાં કોઈ સૂક્ષ્મતા જણાતી નથી.
ઇન્શ્યોરન્સ સોલ્યુશન્સના સહ-સ્થાપક અને સીઓઓ શિલ્પા અરોરાએ જણાવ્યું હતું કે, “દાવા પતાવટનો ગુણોત્તર દર્શાવે છે કે કેટલા દાવાઓ પર પ્રક્રિયા કરવામાં આવી હતી, તેમાંથી કેટલી રકમ વાજબી રીતે અથવા સંપૂર્ણ ચૂકવવામાં આવી હતી તે દર્શાવતું નથી. જો દાવો આંશિક રીતે સેટલ થયો હોય તો પણ – મોટી કપાત સાથે કહો – તે હજુ પણ ‘સેટલ્ડ’ તરીકે ગણવામાં આવે છે.”
તેમણે જણાવ્યું હતું કે તેમને મળેલી ઘણી ફરિયાદો પ્રક્રિયાના ભાગોમાંથી આવે છે જે ગુણોત્તર કેપ્ચર કરતું નથી. “મોટાભાગની ફરિયાદો કાપ, વિલંબ અને વારંવારના દસ્તાવેજોની માંગણીઓમાંથી આવે છે. ઘણા દાવા અઠવાડિયા સુધી અટકેલા રહે છે કારણ કે વીમાદાતાઓ પ્રશ્નો ઉભા કરે છે અથવા એક જ દસ્તાવેજો ઘણી વખત માંગે છે – છતાં આવા પેન્ડિંગ કેસ પ્રકાશિત સેટલમેન્ટ રેશિયો ડેટામાં શામેલ નથી.”
વીમા કંપનીઓ વસાહતોનું વર્ગીકરણ કેવી રીતે કરે છે તેના કારણે આ ડિસ્કનેક્ટ અસ્તિત્વમાં છે. “વીમાદાતાઓ કોઈપણ ચુકવણી કર્યા પછી દાવાને ‘સેટલ્ડ’ તરીકે વર્ગીકૃત કરે છે – ભલે તે માત્ર આંશિક રકમ હોય અથવા લાંબા વિલંબ પછી રિલીઝ કરવામાં આવે,” તેમણે કહ્યું.
અરોરાએ જણાવ્યું હતું કે મોટાભાગની અસ્વીકાર કેશલેસ સ્ટેજ પર થાય છે, મુખ્યત્વે પૂર્વ-અસ્તિત્વમાં રહેલી શરતો અને પોલિસી બાકાત સાથે જોડાયેલી હોય છે, જ્યારે હોસ્પિટલમાં દાખલ થયા પછીની ભરપાઈ સામાન્ય રીતે કપાતપાત્ર સાથે ચૂકવવામાં આવે છે. આ જટિલતાઓ અંતિમ પરિણામને આકાર આપે છે, પરંતુ નિકાલ ગુણોત્તર તેમને સંપૂર્ણ રીતે સરળ બનાવે છે.
irdai ધ્વજ મુદ્દો
IndiaToday.in એ 21 ઓક્ટોબર, 2025 ના રોજ એક આંતરિક પત્ર મેળવ્યો છે, જે ઈન્સ્યોરન્સ રેગ્યુલેટરી એન્ડ ડેવલપમેન્ટ ઓથોરિટી ઓફ ઈન્ડિયા (IRDAI) તરફથી જનરલ ઈન્સ્યોરન્સ કાઉન્સિલ (GI કાઉન્સિલ)ને મોકલવામાં આવ્યો છે, જે દર્શાવે છે કે નિયમનકારે ઔપચારિક રીતે આ મુદ્દો ઉઠાવ્યો છે.
પત્રમાં, IRDAIએ જણાવ્યું હતું કે તેણે ડિજિટલ પ્લેટફોર્મ સહિત સમગ્ર મીડિયામાં જાહેરાતોમાં વધારો “ગંભીર ચિંતા સાથે” જોયો છે, જે “ભ્રામક, ગેરમાર્ગે દોરનારી અને હાલના નિયમોનું પાલન કરતી નથી.”
વીમા નિયમનકારે ખાસ કરીને ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયો કેવી રીતે ગ્રાહકોને ગેરમાર્ગે દોરવામાં આવે છે તે દર્શાવ્યું હતું.
પત્રમાં જણાવાયું છે કે દાવાઓના પતાવટના ગુણોત્તરની “કોઈ પ્રમાણભૂત વ્યાખ્યા” નથી, અને કેટલાક વીમા કંપનીઓ વાર્ષિક અહેવાલોમાં પ્રકાશિત કરેલા દાવા સાથે મેળ ખાતી ન હોય તેવી રીતે નકારાયેલા અને બાકી રહેલા દાવાઓને બાકાત રાખીને ઉચ્ચ ગુણોત્તર દર્શાવે છે.
પત્ર અનુસાર, આ ઉન્નત વ્યાખ્યાઓનો ઉપયોગ “ફક્ત તેમની વેબસાઇટ પર જાહેરાત હેતુઓ માટે” કરવામાં આવી રહ્યો છે.
IRDAI એ GI કાઉન્સિલને તમામ સામાન્ય અને એકલ આરોગ્ય વીમા કંપનીઓ માટે પ્રમાણભૂત ફોર્મ્યુલા વિકસાવવા નિર્દેશ આપ્યો છે. તેણે એક ફોર્મ્યુલા માંગી છે જેમાં ચૂકવેલ દાવાઓ, ચૂકવણી વિના બંધ કરાયેલા દાવાઓ, નકારી કાઢવામાં આવેલ દાવા અને સમય અવધિના આધારે બાકી રહેલા દાવાઓનો સમાવેશ થાય છે.
પત્રમાં સ્પષ્ટ અને વધુ સંપૂર્ણ ચિત્ર રજૂ કરવા માટે સંખ્યાબંધ પ્રમાણભૂત ગુણોત્તર માટે પણ કહેવામાં આવ્યું છે – જેમ કે એકંદર નિકાલ ગુણોત્તર, અસ્વીકાર પછીનો ચોખ્ખો નિકાલ ગુણોત્તર અને સમય-આધારિત કાર્યક્ષમતા ગુણોત્તર.
વધુમાં, વીમા કંપનીઓને આ ફોર્મ્યુલા આંતરિક રીતે કેવી રીતે લાગુ કરવામાં આવશે, કેવી રીતે ડેટા એકત્રિત કરવામાં આવશે, માર્કેટિંગ અને ગ્રાહક સંચારમાં ગુણોત્તરનો ઉપયોગ કેવી રીતે થવો જોઈએ અને પોલિસીધારકોને નવા મેટ્રિક્સ વિશે કેવી રીતે શિક્ષિત કરવામાં આવશે તેની રૂપરેખા આપવા માટે કહેવામાં આવે છે.
GI કાઉન્સિલના અધિકારીએ IndiaToday.in ને પુષ્ટિ આપી કે આ ફ્રેમવર્ક વિકસાવવા માટે ઔપચારિક પ્રક્રિયા પહેલેથી જ ચાલી રહી છે.
સમાન પ્રક્રિયા નથી
beshak.org ના સ્થાપક મહાવીર ચોપરાએ જણાવ્યું હતું કે સંખ્યાઓ પણ મોટાભાગે વીમા કંપનીઓ દાવાઓનું અર્થઘટન અને વર્ગીકરણ કેવી રીતે કરે છે તેના પર આધાર રાખે છે. “વીમા કંપની દાવાને કેવી રીતે સેટલ કરે છે તેના પર ઘણું નિર્ભર છે. કેટલીક કંપનીઓ દાવાઓને સંપૂર્ણ રીતે રદ કરે છે અને તેથી તેનો ગુણોત્તરની ગણતરીમાં ઉપયોગ કરતી નથી,” તેમણે કહ્યું.
તેમણે ધ્યાન દોર્યું કે વિવિધ પ્રકારની પોલિસીઓની સંયુક્ત રિપોર્ટિંગ છૂટક ખરીદદારો માટે ગુણોત્તરને સમજવામાં વધુ મુશ્કેલ બનાવે છે. “અહેવાલ કરાયેલ રેશિયો ગ્રુપ અને રિટેલ હેલ્થ ઈન્સ્યોરન્સ બંને માટે છે. ગ્રુપ ઈન્સ્યોરન્સમાં અલગ-અલગ શરતો હોય છે, અને દાવાઓ એમ્પ્લોયર અથવા એફિનિટી ગ્રૂપ પાર્ટનર્સ દ્વારા હેન્ડલ કરવામાં આવે છે, તેથી તેમને જોડવાથી કોઈ રીટેલ પ્લાન ખરીદવો કે નહીં તેનું પૃથ્થકરણ કરવા માગતા હોય તેને ક્યારેય સાચું ચિત્ર મળતું નથી.”
ચોપરાએ વીમાદાતાનું મૂલ્યાંકન કરવા માટે એક્સપેન્સ ક્લેમ રેશિયો (ICR) પર આધાર રાખવા સામે પણ ચેતવણી આપી હતી. “હું ICR ને યોગ્ય મેટ્રિક હોવા સાથે સંપૂર્ણપણે અસંમત છું. એવું નથી. કારણ કે તમે 50% જૂથ વીમા ધરાવતી કંપનીના ICRની સરખામણી 90% રિટેલ ધરાવતી વ્યક્તિની વિરુદ્ધ કરી શકતા નથી,” તેમણે કહ્યું.
તેના બદલે, તેણે કહ્યું, ગ્રાહકોએ વધુ વ્યવહારુ સૂચકાંકો પર આધાર રાખવો જોઈએ. “ઉપલબ્ધ યોગ્ય ગુણોત્તર 30 દિવસમાં દાવાઓનું પતાવટ, દાવાઓ પરની ફરિયાદોનો ગુણોત્તર, અસ્વીકાર અને અસ્વીકાર ગુણોત્તર છે. છેલ્લે, વીમાદાતા પાછળના જૂથના ગવર્નન્સ ધોરણોના સંદર્ભમાં ટ્રેક રેકોર્ડ પણ મદદ કરે છે.”
તેમણે કહ્યું કે આ માપદંડોને અલગથી જોવાને બદલે એકસાથે જોવું જોઈએ. “આ બધાને સંયોજનમાં અને એકબીજાના સંબંધમાં જોવાની જરૂર છે.”
ચોપરાએ કહ્યું કે beshak.org એ આ પડકારને સરળ બનાવવાનો પ્રયાસ કર્યો છે. “આ સમસ્યાને બરાબર ઉકેલવા માટે અમે રેટિંગ્સ પ્રકાશિત કરીએ છીએ. અમે સંયુક્ત વત્તા સંબંધિત રેટિંગ્સ સ્વતંત્ર રીતે કરીએ છીએ. લોકોને યોજનાઓ પસંદ કરવા માટે મેટ્રિક મેળવવામાં સહાય કરો.”
ગાબડા સાથે રૂપરેખા
ઉદ્યોગના એક આંતરિક સૂત્રએ જણાવ્યું હતું કે સૌથી મોટી સમસ્યા એ છે કે કેવી રીતે વીમા કંપનીઓ ક્લેમ સેટલમેન્ટ ડેટા રજૂ કરે છે તેના પર કડક વ્યાખ્યાઓ અને ઓડિટનો અભાવ છે, જે કંપનીઓને સૌથી વધુ અનુકૂળ સંખ્યાઓ પ્રકાશિત કરવાની મંજૂરી આપે છે.
એ નોંધવું અગત્યનું છે કે ગુણોત્તર જે દર્શાવે છે તેમાં તફાવતનો અર્થ ખોટો કૃત્ય હોવો જરૂરી નથી. તેઓ પ્રતિબિંબિત કરે છે કે વર્તમાન માળખું કેવી રીતે વસાહતોને વ્યાખ્યાયિત કરે છે અને વીમા કંપનીઓએ શું જાણ કરવાની જરૂર છે. તે જે માપે છે તેના માટે સંખ્યા ચોક્કસ છે, પરંતુ તે જે માપે છે તે મર્યાદિત છે.
“વધુ વિગતવાર રિપોર્ટિંગ મેટ્રિકને વધુ ઉપયોગી બનાવશે. જૂથ અને છૂટક નીતિઓ માટે અલગ રેશિયો,” ચોપરાએ જણાવ્યું હતું. સંપૂર્ણ રીતે સ્થાયી થયેલા અને આંશિક રીતે પતાવટ કરાયેલા દાવાઓ અને દરેક તબક્કે દાવા કેટલો સમય લે છે તેના પર પ્રમાણિત ડેટા વચ્ચે સ્પષ્ટ વિભાજન હોવું જોઈએ.
જ્યાં સુધી આવા ફેરફારો કરવામાં ન આવે ત્યાં સુધી, ક્લેમ સેટલમેન્ટ રેશિયોને એક સૂચક ગણવો જોઈએ અને વિશ્વસનીયતાના અંતિમ માપ તરીકે નહીં.
સંખ્યા દર્શાવે છે કે કેટલા દાવાઓને સમાધાન તરીકે ગણવામાં આવ્યા હતા. તે જણાવતું નથી કે તેઓનો નિકાલ કેવી રીતે કરવામાં આવ્યો હતો, કેટલી ચૂકવણી કરવામાં આવી હતી અથવા પ્રક્રિયા કેટલી સરળ હતી. આરોગ્ય વીમામાં, તે વિગતો ઘણીવાર મુખ્ય આંકડા કરતાં વધુ મહત્વની હોય છે. અને પોલિસીધારકો માટે, આ તે છે જ્યાં વાસ્તવિક વાર્તા રહે છે.